Registro de Pre-Consulta

Dr. Francisco Javier Pérez Penilla · Cirugía Plástica
Tiempo estimado: 5 minutos

01Tu consulta

¿Qué procedimiento te interesa?*

¿Qué te gustaría cambiar o mejorar?

02Tus datos

Nombre(s)*

Apellidos*

Fecha de nacimiento

Sexo

FemeninoMasculino

Teléfono celular*

Correo electrónico

Estado civil

Ocupación

Dirección

¿Cómo nos conociste?

03Datos físicos

Peso (kg)

Talla (cm)

IMC

Se calcula solo. Es el Índice de Masa Corporal — el doctor lo usa para evaluar tu caso.

Grupo sanguíneo

¿Tienes seguro de gastos médicos?

NoSí

04Historia médica

¿Padeces alguna de estas condiciones? (elige todas las que apliquen)

Hábitos

¿Fumas?

No fumoDejé de fumarSí fumo

¿Consumes alcohol regularmente?

NoSí

¿Consumes alguna otra sustancia?

NoSí

¿Tomas algún medicamento actualmente?

NoSí

¿Has tenido cirugías previas?

NoSí

¿Eres alérgico/a a algún medicamento o material?

NoSí

¿Tienes tendencia a sangrar o moretarte con facilidad?

¿Cómo cicatrizan tus heridas normalmente?

NormalQueloides (bulto duro)Cicatriz gruesaNo sé

¿Embarazo o lactancia?

Solo si aplica

No aplicaNoEmbarazadaLactando

05Contacto de emergencia

Nombre completo

Teléfono

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